Современные подходы к замедлению прогрессирования БАС

Патогенез БАС: современное понимание

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – это неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое поражает двигательные нейроны в головном и спинном мозге. В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании механизмов развития заболевания и разработке методов, направленных на замедление его прогрессирования. В данной статье рассмотрены современные фармакологические и нефармакологические подходы к лечению БАС, которые помогают продлить и улучшить качество жизни пациентов.

Фармакологические подходы к замедлению прогрессирования БАС

Рилузол – первая линия терапии

Рилузол был первым препаратом, одобренным для лечения БАС, и до сих пор остается важнейшим компонентом терапии. Этот синтетический бензотиазол с антиглутаматной активностью помогает защитить двигательные нейроны от эксайтотоксичности – процесса повреждения нейронов из-за чрезмерной стимуляции рецепторов возбуждающими нейромедиаторами, такими как глутамат.

Согласно Кокрановскому обзору, рилузол в дозе 100 мг в день “достаточно безопасен и, вероятно, продлевает медиану выживаемости примерно на 2-3 месяца” у пациентов с БАС. Исследования показали, что абсолютное снижение риска смерти через 12 месяцев лечения рилузолом в дозе 100 мг/день составляет 9%.

⚠️ Важно: Более раннее начало лечения рилузолом может значительно увеличить общую выживаемость пациентов с БАС. Задержка начала терапии на один год может снизить медиану выживаемости на 1,9 месяца, а задержка на два года – на 4,9 месяца.

Интересно, что исследования 2018 года показали, что рилузол особенно эффективен на 4-й (последней) стадии заболевания, продлевая выживаемость на этом этапе. Это имеет важные последствия для информирования пациентов, поскольку продление поздней стадии заболевания может восприниматься иначе, чем продление ранней стадии.

Эдаравон – новый шаг в терапии БАС

Эдаравон был одобрен для лечения БАС в 2017 году после клинических исследований, показавших его эффективность в замедлении ухудшения функциональных возможностей у определенной подгруппы пациентов. Этот препарат действует как поглотитель свободных радикалов, защищая нейроны от окислительного стресса, который играет важную роль в патогенезе БАС.

В рандомизированном двойном слепом исследовании эдаравон продемонстрировал значительно меньшее снижение по шкале ALSFRS-R (функциональной шкале БАС) по сравнению с плацебо. Важно отметить, что эффективность была показана для определенной группы пациентов с ранней стадией БАС, отвечающих конкретным критериям:

• Оценка 1 или 2 по японской классификации тяжести БАС
• Не менее 2 баллов по всем 12 пунктам шкалы ALSFRS-R
• Жизненная емкость легких 80% или более
• Достоверный или вероятный БАС согласно пересмотренным критериям Эль Эскориал
• Продолжительность заболевания 2 года или менее

📋 Обратите внимание: В настоящее время нет доказательств того, что эдаравон эффективен у более широкой популяции пациентов с БАС, не соответствующих указанным критериям.

Антисмысловые олигонуклеотиды (АСО) – прецизионная терапия

Антисмысловые олигонуклеотиды представляют собой короткие последовательности ДНК, которые могут уменьшить экспрессию целевого гена на посттранскрипционном уровне. Это делает их привлекательными для нейтрализации мутантных или токсичных продуктов генов, связанных с БАС.

АСО-терапия для БАС быстро развивалась в последние два десятилетия, и сейчас в клинических испытаниях находятся препараты, нацеленные на гены SOD1, C9orf72, FUS и ATXN2 для семейных или спорадических форм БАС.

Преимущество АСО заключается в их способности точно воздействовать на конкретные гены, участвующие в патогенезе заболевания, что открывает путь к персонализированной медицине для пациентов с генетическими формами БАС.

Нефармакологические подходы к замедлению прогрессирования

Физическая терапия и реабилитация

Долгое время существовало мнение, что физические упражнения могут ускорить прогрессирование БАС. Однако современные исследования опровергают эту точку зрения. Специально подобранные физические упражнения могут помочь замедлить ухудшение мышечной функции и улучшить качество жизни пациентов с БАС.

Систематический обзор терапевтических физических упражнений у пациентов с БАС показал, что такие программы могут способствовать замедлению прогрессирования заболевания. Пациенты, участвовавшие в программах физической терапии, продемонстрировали меньшее снижение по шкале ALSFRS-R, а также улучшение функциональных возможностей в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе.

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований в 2023 году показал, что реабилитационная терапия (включая силовые тренировки, тренировки на выносливость, аэробные тренировки и тренировки дыхательных мышц) значительно улучшает оценки по шкалам ALSFRS и ALSFRS-R по сравнению с контрольной группой, получавшей стандартное лечение.

💪 Рекомендация: Программа физических упражнений должна быть индивидуализированной, учитывать стадию заболевания и разрабатываться специалистами, имеющими опыт работы с пациентами с БАС.

Респираторная поддержка

Дыхательная недостаточность является основной причиной смерти при БАС, поэтому адекватная респираторная поддержка имеет решающее значение для продления жизни пациентов.

Канадские рекомендации по ведению пациентов с БАС подчеркивают важность регулярного мониторинга дыхательной функции. Согласно этим рекомендациям, пациенты с БАС нуждаются в регулярном мониторинге дыхательной функции как на исходном уровне, так и каждые 3 месяца или по клиническим показаниям.

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является рекомендуемым методом лечения дыхательной недостаточности даже в случаях, когда требуется вентиляция 24 часа в сутки. Мундштучная вентиляция может рассматриваться у тщательно отобранных пациентов как форма НВЛ в дневное время в дополнение к ночной НВЛ.

⚠️ Важно знать: Кислородотерапия не должна рассматриваться как рутинное лечение хронической дыхательной недостаточности при БАС. У пациентов с острой гипоксемией в первую очередь следует рассмотреть возможность лечения дыхательной недостаточности с помощью НВЛ.

Стимуляция диафрагмы не должна использоваться при БАС, поскольку она неэффективна и, вероятно, вредна для пациентов с этим заболеванием.

Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка играет ключевую роль в замедлении прогрессирования БАС. Дисфагия (нарушение глотания) и повышенные энергетические потребности делают правильное питание критически важным аспектом ведения пациентов с БАС.

У пациентов с БАС без искусственной вентиляции легких энергетические потребности следует оценивать в 30-35 ккал/кг массы тела, в зависимости от физической активности и прогрессирования заболевания.

Рекомендации по питанию для пациентов с БАС:

1. Повышенная калорийность: Люди с БАС часто нуждаются в значительно большем количестве калорий, чем обычные люди, из-за повышенных энергетических потребностей их организма. Заболевание заставляет мышцы работать тяжелее при повседневной деятельности, что приводит к метаболической скорости, на 20% превышающей нормальную.
2. Адекватное потребление белка: Обычно требуется 1,2-1,5 грамма белка на килограмм массы тела ежедневно для сохранения мышечной массы и поддержки иммунной функции.
3. Достаточное количество клетчатки: БАС может влиять на функцию пищеварения, поэтому потребление клетчатки имеет решающее значение для предотвращения запоров. Рекомендуется 25-35 граммов клетчатки ежедневно.
4. Сбалансированное соотношение макронутриентов:
   • 50-55% калорий из углеводов, с акцентом на сложные источники
   • 25-30% калорий из здоровых жиров
   • 20-25% из белковых источников

🍽️ Практический совет: Планирование более частых приемов пищи меньшего объема в течение дня помогает пациентам с БАС поддерживать уровень энергии, одновременно снижая утомляемость от длительных приемов пищи. Рекомендуется 6-8 мини-приемов пищи с интервалом 2-3 часа, каждый из которых содержит 300-400 калорий.

Междисциплинарный подход к лечению

В последние годы произошел парадигмальный сдвиг в методе оказания медицинской помощи пациентам с БАС с появлением междисциплинарных клиник БАС, которые обслуживают исключительно пациентов с этим заболеванием.

Исследование, основанное на данных Ирландского регистра БАС, показало, что пациенты, получавшие лечение в междисциплинарной клинике БАС, имели лучший прогноз, чем пациенты, наблюдавшиеся в общей неврологической клинике. Медиана выживаемости когорты клиники БАС была на 7,5 месяцев дольше, чем у пациентов в когорте общей неврологии. В целом годичная смертность снизилась на 29,7%.

Особенно впечатляющим было то, что прогноз для пациентов с бульбарным началом заболевания был продлен на 9,6 месяцев, если они посещали клинику БАС. Это подчеркивает важность активного и агрессивного ведения пациентов, особенно тех, у кого есть бульбарная дисфункция.

🏥 Ключевая рекомендация: Пациенты с БАС должны наблюдаться в специализированных междисциплинарных центрах БАС, где доступен комплексный подход к лечению заболевания.

Экспериментальные методы лечения

Терапия на основе стволовых клеток

Терапия на основе стволовых клеток представляет собой перспективное направление в лечении БАС. Исследования показали, что процедура ex vivo экспансии аутологичных мезенхимальных стволовых клеток (МСК) и трансплантации в спинной мозг безопасна и хорошо переносится пациентами с БАС.

Многие доклинические исследования показывают, что трансплантация стволовых клеток наиболее эффективна, когда направлена на защиту, а не на замену или восстановление двигательных нейронов у пациентов с БАС.

Интересный подход – использование секретома стволовых клеток (Stem Cell Secretome) – эссенции стволовых клеток, которая может способствовать нейропротекции и восстановлению нейромоторной функции. Этот подход представляется более эффективным и безопасным, чем использование самих клеток.

🔬 Важная информация: Терапия на основе стволовых клеток для БАС находится на экспериментальной стадии. В настоящее время нет утвержденных методов лечения стволовыми клетками для БАС, и эти подходы следует рассматривать только в рамках клинических исследований.

Другие перспективные направления

Помимо уже упомянутых методов, исследуются и другие подходы к замедлению прогрессирования БАС:

1. Кетогенная диета: Исследования показывают, что кетогенная диета может замедлить прогрессирование заболевания у некоторых пациентов с БАС. В одном исследовании группа пациентов на кетогенной диете имела самую низкую скорость прогрессирования заболевания.
2. Высокобелковая диета: Пациенты на высокобелковой диете демонстрируют лучший нутритивный статус, что может косвенно влиять на прогрессирование заболевания.
3. Аэробные упражнения: Исследование аэробной физической терапии у амбулаторных пациентов с БАС показало, что такая терапия может сохранить качество жизни, связанную со здоровьем, особенно у пациентов с медленным прогрессированием заболевания.

Заключение: комплексный подход к замедлению прогрессирования БАС

Современный подход к замедлению прогрессирования БАС должен быть комплексным, сочетающим фармакологические и нефармакологические методы лечения. Нервная система пациентов с БАС требует многостороннего подхода, включающего применение лекарственных препаратов, физическую терапию, респираторную поддержку, нутритивную поддержку и междисциплинарное ведение.

Наиболее эффективными в замедлении прогрессирования БАС являются:

1. Раннее начало лечения рилузолом
2. Рассмотрение эдаравона для пациентов, соответствующих критериям
3. Участие в клинических исследованиях АСО для пациентов с генетическими формами БАС
4. Индивидуализированная программа физической терапии
5. Своевременное начало неинвазивной вентиляции легких
6. Адекватная нутритивная поддержка с учетом повышенных потребностей
7. Наблюдение в специализированной междисциплинарной клинике БАС

Будущее лечения БАС выглядит обнадеживающим, с разработкой новых таргетных терапий, основанных на понимании патогенетических механизмов заболевания, и совершенствованием нефармакологических подходов к ведению пациентов. Комбинирование различных стратегий, вероятно, даст наилучшие результаты в замедлении прогрессирования этого сложного нейродегенеративного заболевания.

Использованная литература

1. Fang, T., Al Khleifat, A., Meurgey, JH. et al. (2018). Stage at which riluzole treatment prolongs survival in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a retrospective analysis of data from a dose-ranging study. The Lancet Neurology, 17(5), 416-422.
2. Abe, K., Aoki, M., Tsuji, S. et al. (2017). Safety and efficacy of edaravone in well defined patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Neurology, 16(7), 505-512.
3. ANOVA IRM Germany. (2025). Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Stem Cell-based Exosome Treatment.
4. Ly, L., Bennett, C.F. (2022). Antisense Oligonucleotides for the Study and Treatment of ALS. Neurotherapeutics, 19, 1003-1023.
5. The Canadian ALS Research Network. (2022). Canadian best practice recommendations for the management of amyotrophic lateral sclerosis.
6. Burgos, R., Bretón, I., Cereda, E. et al. (2025). Evidence-Based Nutritional Recommendations for Maintaining or Improving Quality of Life and Motor Function in Amyotrophic Lateral Sclerosis Patients.
7. Torres-Chica, B., Espinoza-Gutierrez, B., Ramirez-Vidal, A. et al. (2021). Systematic Review of Therapeutic Physical Exercise in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis over the Last 5 Years. Brain Sciences, 11(2), 252.
8. Traynor, B.J., Alexander, M., Corr, B. et al. (2003). Effect of a multidisciplinary amyotrophic lateral sclerosis (ALS) clinic on ALS survival: a population based study, 1996-2000. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 74(9), 1258-1261.
9. van Groenestijn, A.C., Kruitwagen-van Reenen, E.T., Visser-Meily, J.M. et al. (2019). Aerobic Exercise Therapy in Ambulatory Patients With ALS: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 33(2), 153-164.
10. Zhang, N., Qi, R., Deng, F. et al. (2024). Association between dietary patterns and the prognosis of amyotrophic lateral sclerosis. Frontiers in Nutrition, 11, 1437521.
11. Miller, R.G., Mitchell, J.D., Moore, D.H. (2017). Riluzole: real-world evidence supports significant extension of median survival times in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease, 7, 61-70.
12. All My Health. (2025). A guide to nutrition for patients with amyotrophic lateral sclerosis.
13. Zhang, J., Wang, X., Yu, B. et al. (2024). Evaluation of the therapeutic effects of rehabilitation therapy on amyotrophic lateral sclerosis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Neurology, 15, 1389146.
14. ALS News Today. (2022). Earlier Start With Riluzole Could Help to Prolong Survival With ALS.
15. ALS UOC. (2025). Tips for Creating an ALS-Friendly Meal Plan.
16. The Lancet Neurology. (2018). Riluzole, disease stage and survival in ALS.